PACIENTE DISFÁGICO

Atendimento hospitalar ao paciente disfágico

Atualmente a palavra disfagia tem sido muito discutida e as instituições estão sendo mais alertas quanto aos cuidados ao paciente disfágico, pelo risco de broncoaspiração, pneumonias  de repetição e internação hospitalar prolongada. Cada vez mais fonoaudiológos estão atuando e cooperando com a equipe multiprofissional, objetivando melhor reabilitação a esse paciente.

Disfagia, por conceito, é a dificuldade em deglutir, segundo várias etiologias. Manifestações como sonolência, tosse frequente durante e após a alimentação, demora em se alimentar, ingestão de volume pequeno por via oral, deglutição adequada para determinadas consistências de alimentos e com outras não, perda de peso (muitas vezes passam despercebidas pelo cuidador) e, a partir da avaliação criteriosa do fonoaudiológo é possível detectar a dificuldade e determinar a melhor conduta. Na avaliação fonoaudiológica hospitalar é importante ressaltar os seguintes itens:

• Anamenese;
• Avaliação clínica;
• Condutas fonoaudiológicas;
• Exames complementares;
• Orientação fonoaudiológica.

ANAMNESE
A anamnese consta da leitura detalhada do prontuário do paciente colhendo os seguintes dados:

• Dados pessoais.
• Data da internação.
• Motivo da internação.
• Evolução médica quanto ao estado clínico, intercorrências desde internação, exames realizados, cirurgias e hipótese diagnóstica.
• Evolução da fisioterapia quanto ao padrão respiratório e condutas fisioterápicas de reabilitação respiratória e motora, quando necessário.
• Evolução da equipe de nutrição e nutrologia quanto ao estado nutricional do paciente, tipo, forma como também as vias escolhidas pela equipe, para alimentação do paciente, anterior à avaliação fonoaudiológica.
• Evolução da enfermagem quanto à rotina do paciente.

Sobre o histórico, são colhidas informações com o cuidador do inicio da dificuldade de deglutição, hábitos alimentares, tempo de refeição, volume de ingestão por via oral, se o fizer versus o volume oferecido, doenças gastrointestinais, postura ao se alimentar, consistência de alimento que melhor se adapte e a que não consegue deglutir por apresentar engasgos freqüentes, o uso de medicamentos e a rotina.

AVALIAÇÃO CLÍNICA
A partir dos dados colhidos, o fonoaudiológo realizará o exame propriamente dito do paciente, observando os seguintes itens:

• Estado cognitivo
• Linguagem oral
• Fala
• Voz
• Reflexos 
• Sensibilidade
• Motricidade dos orgãos fonoarticulatórios
• Condição da mucosa oral
• Deglutição: a. Seca  b. Nutritiva (o fonoaudiológo só poderá observar este item se, após realizada a avaliação, tiver a garganta quanto à função e à proteção laríngea).

CONDUTAS FONOAUDIOLÓGICAS
A partir dos dados colhidos, o fonoaudiólogo irá detalhar todas as informações em prontuário, descrevendo quais as condutas a serem iniciadas, para então orientar a enfermagem quanto aos cuidados com o paciente na higiene oral e postura ao receber a dieta. seja qual for a forma de administração desta.
Quanto ao trabalho fonoaudiológico são determinadas duas formas de atuação, dependendo do resultado da avaliação:

• Para pacientes que apresentam deglutição nutritiva adequada são necessárias mudanças quanto ao hábito alimentar, consistência, temperatura, volume e sabor dos alimentos; manobras posturais para facilitar a deglutição durante a alimentação por via oral.
• Para pacientes com imprecisão nas fases da deglutição, impossilitados de manter deglutição nutritiva, são necessários exercícios de motricidade oral, manobras de proteção laríngea e posturas facilitadoras para reabilitar a função, e, a partir dai, iniciar alimentação por via oral, sem risco de broncoaspiração.

EXAMES COMPLEMENTARES


Avaliação Endoscópica da deglutição
O exame é realizado no leito do paciente pelo otorrinolaringologista, acompanhado pelo fonoaudiológo e tem a função de avaliar, inicialmente, por meio da nasolaringofibroscopia, estruturas anatômicas, lesões estruturais, assimetrias, alterações orgânicas, processos inflamatórios ou infecciosos. Na avaliação da motricidade, observa-se paresia ou paralisisa do palato mole, das cordas vocais, paralisia ou tremores da base de língua. estade de secreção salivar em váleculas e seios piriformes, ausência de contração das paredes da faringe durante a deglutição seca, resíduos salivares após a deglutição, penetração laríngea, aspiração traqueal com ou sem reflexo de tosse e os mecanismos de proteção das vias aéreas. A avaliação da sensibilidade é realizada pela investigação da tosse, do reflexo adutor laríngeo (RAL) e do reflexo de proteção das vias aéreas (AZZAM & SAKAI, 1997).
Videofluoroscopia
Tema  função de avaliar de forma dinâmica, as fases da deglutição,a inter-relação entre elas, permitindo assim a interpretação da fisiologia e fisiopatologia da deglutição. As fases da deglutição a serem estudadas são: fase preparatória oral, oral faríngea e esofágica.
O exame é realizado no setor de radiologia, na presença do fonoaudiológo, do médico radiologista, do auxiliar de enfermagem e do técnico de radiologia. O contraste a ser usado é é o bário em duas consistências líquida e pastosa, e os alimentos conforme a anamnese, nas consistências líquida, líquida engrossada, cremosa, semi-sólida e sólida.
O exame é gravado em vídeo, favorecendo a análise posterior, para então ser laudado pelo fonoaudiológo e médico radiologista, sendo entregues ao paciente a fita de vídeo e o laudo.


ORIENTAÇÃO FONOAUDIOLÓGICAS

Após o exame, avaliação clínica, exames complementares e condutas fonoaudiológicas, sendo criteriosamente realizados, é importante que o paciente, familiares e equipe multiprofissional estejam cientes e orientados constantemente para atuarem de forma integrada, pois assim o atendimento hospitalar ao paciente disfágico terá qualidade, diminuindo o risco de pneumonia aspirativa, tempo de internação, melhorando assim a qualidade de vida desse paciente.
Atendimento Hospitalar ao Paciente Disfágico, 2003 in: Oliveira, Maria Cristina B. de. Fonoaudiologia Hospitalar, in: Oliveira, Silvia Tavares de. São Paulo: Lovise, 2003

SAIBA MAIS: Estudo comparativo da deglutição com nasofibrolaringoscopia e videodeglutograma em pacientes com acidente vascular cerebral